心理治疗入门(美）巴史克著易之新译自序走进心理治疗的殿堂这本书不只是写给学心理治疗的学生、老师和有实务经验的治疗师看的，也写给对心理的发展有兴趣或有需要的一般读者，因为心理的发展会影响到我们日常生活中的行为。为了让大家觉得好读又有用，我尽我所能把专业上的用语定义淸楚，并以实例来解释其意义。我所用的案例都取材于我自己的实际治疗经验，或是在研讨会中讨论、指导过的例子，我举这些案例的目的并不是要描述一些特殊病人的治疗过程，而是要阐述如何把心理治疗的理论运用在病人身上，所以书中所举的例子大多是撷取自不同病人的故事拼凑起来的，而且以强调我要说明的重点为主，故亊的其他部分则予以浓缩。虽然病人的故亊经过重组和包装，好使他们的真实身分无从辨认，但都无损于我要表达的意思，我所说的话确实反应出我在那种治疗情境下的作法。当然了，我相信别的治疗师在同样情形下，可能会以不同的方式来处理，但请大家一定要了解，我的目的不是要宣扬我的治疗风格，而是要借着我处理病人问题的原则，来说明如何把发展的原理运用到实际的心理治疗上，以帮助大家了解如何把心智功能的理论和应用结合起来。虽然我希望自己所谈的能对大家有用处，但我不认为这些就是定论、不能再有进展了。我只是希望自己所谈的一方面能带领大家进入弗洛伊德以来心理治疗不断精益求精的殿堂，另一方面也能让大家了解心理治疗对日常生活中人与人之间沟通的用处。译序从故事了解心理治疗易之新近十来年，自我成长与心灵探索的课程与活动在台湾日渐兴盛，我相信一方面是物质生活改善后，自然会追求精神生活的提升，另一方面，现代人的生活压力太大，人与人的互动频繁，常见关系网络绵密，心灵却仍是孤岛的状态，所以探索内在世界与外在人际的需求理当日增。可是提到“心理治疗”，常有人说“我心里又没病”而予以排斥，也有人说“太艰深了”而不敢接触，更有人虽然需要，却怕丢脸而不愿面对。其实自我成长也罢，人际沟通也罢，心理治疗也罢，探索的范围大多不脱人与自己、人与他人的关系，这种内在与外在的关系却正是现代人当前面临的重要课题！本书的内容正是希望帮助人认识心理治疗，从童年发展的过程谈到性格的塑造，从适应的能力谈到胜任感和自我价值感，从心理的缺憾谈到自我的成熟。作者的专业背景是精神分析和自体心理学，所以内容相当深入，但力图以浅显明白的说法，佐以实际治疗故事，好使一般大众也能一窥心理治疗的殿堂。译者相信不只专业咨询工作者读来能有收获，只要是对自我、对心灵、对人际关系有兴趣的读者，也都能有会心的收获。本书是巴史克第三本译成中文的著作。巴史克的特色就是用大量治疗实例来说明心理治疗的过程，本书也不例外。全书共分十章，第一章、第二章以三个实例介绍心理治疗的目标与理论背景，第三章到第六章详述心理治疗的重心，包括思考、情感、自我（系统）、心理防卫机制和移情关系，并根据儿童发展的历程，把常见的心理困扰分为四大类。第七章到第十章就以详尽的治疗故事，深入刻画这四大类心理困扰的来源与治疗。虽然作者已经尽可能以浅显易懂的方式介绍心理治疗理论，但第三章到第六章读来可能仍然稍显艰涩。毕竟治疗故事还是较为生动有趣，读者可以读完第一、二章后，直接跳到第七章至第十章，再回头看其理论部分，两相对照，较易融会贯通。贯穿全文的主轴可说是婴儿和童年期的人格发展，作者也非常强调“预防性心理治疗”，并鼓励为人父母者能观察小孩的情感需要，不仅能避免小孩在发展历程中受到不必要的伤害，甚至父母也能借此面对自己的情感需要，而益发成熟。译者以为，这种态度可说是心理治疗功效的极致表现。本书虽然力求浅显易懂，但不可避免的会谈及许多专业用语，各家翻译或有不同，如self译者译为“自我”，transference译为“移情关系”，affectattunement译为“情感共鸣”，selfesteem译为“自我价值感”等等，译者考量的前提是不扭曲原文的意思，也避免增加中文的陌生名词为原则，如有不同看法，欢迎共同讨论。原文书中故亊人物的姓名，大多暗示当亊人的特征，译者也多以意译（而非直译）的方式命名，如有雷同，必属巧合。深愿本书能帮助读者重视人格的发展与心理的成熟。序心理治疗的科学与艺术陈登义作者写作本书的目的一方面是谈论如何结合心理治疗这门艺术，并探索各种治疗技巧及其运用；另一方面则要从科学的基础上来讨论这些特殊技巧如何运作，为何有效，以据此了解整体人性，包括生理性和病理性的。因此作者花了相当的篇幅在探讨心理治疗如何从一门艺术进入到科学的殿堂，而这正是弗洛伊德穷一生之力所未能完成的憾事，心理治疗已经或只能是一门科学了吗？恐怕未必。艺术与科学必然不能同时存在吗？或者它其实可以相通且互相欣赏？在实务的体验过程中，笔者宁可相信是后者。本书是巴史克医师一系列有关心理治疗著作在国内的第三本中文译著，就年代来讲，《DoingPsychotherapy》（，《心理治疗实战录》，张老师文化出版，年11月，吕绍文医师译）是第一本书，接下来是横跨15年后的《DoingBriefPsychotherapy》(,《10倍速疗法——短期心理治疗实战录》，张老师文化出版，年9月，易之新医师译），本书则介于其间，是巴史克医师比较早期（)所写的书，也是关于其心理治疗的理论与概念最重要的一本书。有关巴史克医师本人的介绍，读者可以参看同一译者的一本译著，即《10倍速疗法-短期心理治疗实战录》的序言。回想当初鼓励易医师再接再励继续翻译本书（甚至还包括他另外在年出版的《PracticingPsychotherapy:ACasebook》），主要目的也是希望能把史克医师的著作更完整地介绍给国人。近几年来国内有不少心理治疗界的有识之士已经在筹划有关心理治疗的学术性组织，另一方面有一群人则努力地大量译介关于心理治疗或精神分析的书。但如果太讲理论部分，难免流于孤芳自赏，出版社也会因为害怕不好卖而踌躇不前；而如果是太简单化，又怕误人子弟，造成学习者的误解致影响病人的治疗。读巴史克医师的书有个好处，再枯燥无味的理论，一配上那些描写生动的精选案例，就会如同看故事般的津津有味，让人读起来兴味无穷。不过诚如凯理兄在《10倍速疗法--短期心理治疗实战录》一书的序言简评中所说：“巴史克的缺点是，他讲的太清楚了……(其）思维是非常美式的，对机制和治疗者的动作讲究精确，但生命经验是无法这么准确的。”的确，在面对真实个案的血肉经验时，我们确实无法完全说清楚讲明白，也只能自己接受那真实罢了。希望读者也是抱着这样的心情来阅读，如果想探索真实，就直接进入个案之中吧！作者写作本书的目的一方面是谈论如何结合心理治疗这门艺术，并探索各种治疗技巧及其运用；另一方面则要从科学的基础上来讨论这些特殊技巧如何运作，为何有效，以据此了解整个人性，包括生理性和病理性的。因此作者花了相当的篇幅在探讨心理治疗如何从一门艺术进入到科学的殿堂，而这正是弗洛伊德穷—生之力所未能完成的憾亊。巴史克医师在书中提到当年在接受精神科医师训练时，头一遭发现卡纸的方法（见本书导论）没有用，这些有关精神分析或心理治疗的知识，根本不能以分类的方法研究其各部分来了解整体的功能。心智不能像身体般将之分类，研究各部分间的互动，了解其间一连串的因果关系，然后借观察或实验加以验证，从而了解整体以成就一门科学。不过，在历经40多年来的各种科学及心理学发展，许多相关领域的研究和进展被结合起来，这中间包括人际或关系取向的精神分析学和心理治疗理论、婴儿的观察研究、知觉心理学、认知心理学、情感心理学、神经生物学和科学哲学，以及控制理论（特别是自动控制理论）、系统理论和资讯理论等新兴科学，这些集合起来，乃成为有史以来人类第一次得以建构可涵盖人类发展各重要面向的理论，以探讨人类如何思考、如何互动的重要性。总之，作者认为自己似乎是做到了，这也是作者在本书第二章中试图告诉读者的主要内容，他称之为“发展的螺旋性循环”。如果从科学的方法来探讨心理治疗的主题——心智，即包括思考、感受和意志的经验，那么我们就可以一窥心理治疗的基本科学架构。首先，从大脑建立次序的过程（称为“型态配对”，其进行是借由矫正错误的回馈方式来控制），到提供可以产生资讯(是一种物理或心理的力量，亦即行为背后的动机）的原料，再到潜意识思考的运作（只要型态配对的过程顺畅，大脑通常不会意识到自己所进行的活动，而这里也证实大脑型态配对的功能正可提供弗洛伊徳潜意识系统的神经生理学解释基础）。这整个建立序或者是型态配对的作用，在刚开始基本上是出于潜意识的，除非期待和所感知的不相符合（即无法配对），就会引发意识的作用，重新衡量其知觉或观念直到能去除造成问题的原因，而得以将型态配对起来，或是学到新方法来取代旧型态。总之，适当的次序建立可以产生胜任的行为与自我价值感，以提供将来有效适应的基础。接下来作者提到人类大脑所必须统整的最重要信号，是我们对环境的情感反应所产生的刺激，亦即情感是行动之钥。前面提到回馈循环的所有过程，包括接受讯息、转化、比较、做决定、付诸行动等，都有情感的成分且不只一种，有时甚至是相互矛盾，因此它在大脑排序和资讯产生之外增加了一个新的面向，而学习的基础也就在此。弗洛伊德即强调心理防卫都是针对情感而来，心理治疗所处理的核心就是生活中的情绪，如果病人依附在问题上的情感未经处理的话，光是理智上的了解是毫无用处的。思想和行为的意义都是情感所赋予的，所以情感等同于“精神能量”，但是弗氏把情感视为只是性和攻击本能在意识层面的表现，并简化为愉悦与不愉悦两种，似乎过于简单，其实情感经验是极其复杂的。在第四章中，作者强调婴儿的情感经验，特别是情绪表达和情绪反应，其最重要的沟通部位就是脸部，而透过婴儿对成人的沟通以及成人对婴儿的沟通，如道理Stern所说的情感共鸣（affectattunement),让婴儿最终产生对成人内在情感状态的感同身受。接着婴儿会把这样的经验储存在记忆中而影响到日后的行为，甚至婴儿日后性格的形成。婴儿到了大约18?24个月大时，这些基本情感反应开始连结到自我概念（self-concept),乃产生出所谓的“感受”，即能抽象、客观地描述情感反应，等到情感进一步成熟，能把感受连结到赋予个人意义的复杂概念（如：爱、恨、快乐），就是所谓的“情绪”，等到情感的沟通已超越了自我的范畴，乃达到所谓的“同理性理解”（empathicunderstanding)。这里又牵涉到本书第六章中所提到的：治疗的核心——治疗师与移情关系，必须提到巴史克医师的老师，自体心理学大师——寇哈特，对于弗洛伊德关于移情关系所做的修正与进一步发展。除了整套关于移情关系的分类（包括镜像移情、理想化移情以及另我移情关系）外，通过寇哈特对正常发展和自我系统的了解与拓展，乃进一步开启适用于所有心理治疗的技巧，这个开启之钥就在“治疗师的同理能力”——即能够去听、去了解、并且正确地运用病人言语中所隐含的情感讯息。当病人能够把治疗师的话整合到自我系统里，便能在其生活中得到胜任感和自我价值感，这个过程就是寇哈特所称的“蜕变性内化作用”（transmutinginternalization)。最后要稍微谈到巴史克医师所提的“自我系统”。他从伯特兰夫（LudwigvonBertalanffy，)所提出的一般系统理论开始谈起，认为系统是一个稳定的、处理资讯的集合体，由众多阶层有序、彼此相关连的回馈循环所组成。而大脑在处理资讯的过程中，情感与认知活动共同形成一个系统，即“自我系统”，负责环境的适应。而各种形式的心理困扰也都是反映自我系统因本身的限制、环境的压力或是神经基质的问题，而无法良好适应的结果，即造成所谓“封闭的自我系统”而产生各式各样的精神病理。以上简要说明巴史克医师对心理治疗如何从一门艺术要进入到科学殿堂的曲折过程。说到这里，读者一定迫不及待要一窥本书的堂奥，但心理治疗真的已经或只能是一门科学了吗？恐怕又未必。艺术与科学必然不能同时存在吗？或者它其实可以相通且互相欣赏？在实务的体验过程中，笔者宁可相信是后者。导论心理治疗是一种科学吗一个世纪前，弗洛伊德发现潜意识和人类的动机纠结在一起，这个识见影响了教育、政治、商业、我们对抚养小孩的态度、我们对历史的了解以及文学批评。事实上，我们都以弗洛伊德的架构来思索自己以及人与人互相的关系。可是，对于构思并推动精神分析成为一种研究人类动机的方法上，弗洛伊德却没有达到目标，他无法建立一套理论，既能把整体心理治疗建立在科学基础上，又能当成探索人性的根基。自从弗洛伊德以来，也没能发展出普遍有用的心理治疗理论，反而因为他设计来治疗精神官能症病人的精神分析，不能适用于寻求心理治疗的各式病人，而产生许多彼此争论，却又各有其限制的多种理论。只要是能创新的心理治疗，就可以把专业的成见放到一旁，倾听呈现出特殊问题的病人，借着尝试错误，找到帮助病人的方法，并用在有类似问题的人身上。历史本身会不断重复，就好像弗洛伊德的情形一样，成功处理某种特殊问题的方法，会被开创者及其学生转化成理论，然后声称可以全然解释人类的心灵，把它当成可以普遍运用的治疗技巧，甚至取代所有过去的疗法。当原本可以自圆其说，并概括各种问题的权威理论，无法解决临床进展所发现的新问题时，上述的态度就会造成各种彼此竞争的学派林立（如动力、认知、行为学派），并且一再地分裂。幸好，近四五十年间，动力心理治疗与相关领域的进展己经有了长足的进步，可以矫正这种情形①。想要以一种有效可信的方式，把各种心理学派的内容整合起来的构想，现在已经有实现的可能。我写这本书的目的，一方面要谈论心理治疗艺术的结合，探索各种治疗的技巧与其精湛的运用，另一方面则要从科学的基础讨论这些特殊的技巧是如何运作，为何有效，以据此了解整体的人性。由于我有幸能在这个领域蓬勃发展的时代，成长为专业人员，容我详述做此尝试的渊源，就从我学生时代的一些个人经验开始介绍好了。科学的方法卡纸练习年，我就读中西部一个规模不大的学院，到校第一天，我身处近百位对医学预科有兴趣的新人中，被带到一间大讲堂上一门特别的课。我父亲是个医生，我也确信自己想学医，可是那一天却让我体会到，想念医科不是那么简单的。各学科和行政人员的代表一个接一个告诉我们，这个课程的竞争激烈，完全遵循优胜劣败的法则，只有最适合的学生才不会被淘汰，也只会留下最适合的学生。他们说合格的申请学生人数是医科名额的七倍，我们不只要和同学竞争，还要和东部及各区名校的学生竞争，言下暗示那些名校的学生比我们优秀许多。接下来各行政部门的主任、系主任、资深教授的话又让我惊讶得差点神经错乱，他们都尽其所能劝告我们，赶快放弃自己的雄心大志，尽早把目标换成可行的生涯。主席接着宣布最后将由我们的入门课程生物学的老师主讲。这时走上讲台的，是一个不修边幅、身材矮胖的秃头男子，边喘气边四处査看，留着像红色牙刷的胡髭，外加暴牙和戽斗，好像一只海象一样。任何一个学生从他的外观和缺少耀眼的学位来看，都会误以为赫徳逊先生是个充满喜悦、不拘小节的人。可是我们的幻想立刻破灭，他边喘气边说话，直接切入重点。他告诉我们，从进入医学预科到毕业，需要学的刚好不多也不少，必须完全注意他上课说的每一句话，而且不折不扣地遵从他的指导，能胜任他课程的人就能成为医生，无法胜任的人，就没指望学医。他的话充满无可怀疑的确定气氛，我紧紧抓着他的话，好像溺水的人抓紧木筏，至今成为这些至理名言的活见证。我对赫德逊先生的回忆充满着感谢，不敢想象当初如果没有受教于他的话，我现在会变成什么样子。接下来一年，我花费很多时间在赫德逊先生的生物课程，把重点记录在卡纸上。这种纸就是洗衣店熨平刚洗好的衬衫时，垫在下面的长方形卡纸，长35厘米，宽20厘米，每张纸平均画分成九格，第一格注明林奈氏分类法中，要研读的动物名称；第二格则描述该种动物的大体和显微解剖特征；剩下七格则依分条列出动物生存所必须的七种功能运作方式的摘要：包括呼吸、消化、循环、排泄、生殖、运动、沟通。我们必须从课堂笔记和教科书中，整理出代表每一类动物基本生命功能的运作过程，仔细填写在卡纸上，由于要写的内容太多，还必须以很小而工整的字体书写才行。我们必须定期把卡纸交给赫德逊先生，他会详读每一个字，以红笔注明错误和疏漏之处，如果作业成绩在“B”以下，就必须全部重写。在实验室里，我们要切割活体动物，借着观察和触摸，把卡纸上摘要的知识具体化。老师期待完美的结果，做好是应该的，连一个微笑或一句称赞都没有。可是我很快就发现，老师走到桌前发还作业时，如果作业只有很少或没有红笔批改而得到“A”的分数，他会预先发出一声很轻的喘息。为了听到这声喘息，我越加努力，深怕即使已经尽力，会在下次发还作业时，听不到喘息的声音。如果赫德逊先生对某位学生很满意，觉得他能简短而详实地摘要出各类动物的相关事实，只要他是真的自己做功课，没有抄袭别人的作业，那么，这位认真的学生不只能得到高分通过考试所必备的知识，同时也学到如何研究比生物学更髙深学问的科学方法。我确信赫德逊先生知道自己不只是教学生基础生物学，同时也教导掌握笛卡儿方法的窍门，这种哲学取向的方法巳经有四百年的历史，涵盖了科学发展的历程。原则上，这种方法教我们不管研究的主题是什么，只要能先将之分类，研究各部分间的互动，了解其间一连串的因果关系，然后借观察或实验加以验证，从而了解其整体，就可以说是一门科学。在这个范畴内，赫德逊先生的训练可说是非常完美。进阶的课程如生理学、组织学和胚胎学，基本上都只是更深入探讨我们卖力在一张张分格卡纸上所填满的内容，而这些学科的主题也能以类似的方法将其内容抄录、分类，并做出摘要。我父亲的病人会主动收集这种卡纸给我，我也一直拿到“A”的分数，直到三年后，应许之地的大门为我而开，我成了医科学生。医学系第一年的课程基本上是重复过去已学过的低等动物的生命历程，只是对象换成器官和系统间互动更为复杂的人类身体。接下来三年学的则是身体中使我们存活的各种管子、唧筒、过滤器、缆线、支梂物等等玩意，是哪里、为什么、又如何发生问题，而医生怎么借着药物和手术的技艺，配合化学和物理研究知识的应用，以维持并修复这个精密的人体机器。就像赫德逊先生的承诺一样，他教我们如何研究科学的方法，在医学系也很有效，我如期成为正式的医师。直到接受精神科住院医师训练时，头一遭发现卡纸的方法没有用，这些知识根本不能以分类的方法，然后借着研究各部分来了解整体的功能。人类的心智不像身体，无法使用笛卡儿的方法，而我使用这个方法七年之久，已经像我的本能一样。成为精神科住院医师没几个星期，科主任演讲关于弗洛伊德的观念，说到婴儿期的性欲是人类行为的基本动机时，我听了感到怀疑，于是率真的发问，既然婴儿无法把他的体验告诉我们，那我们怎么知道婴儿吸吮的动作代表性欲呢？主任愤怒的反应令我震惊，他发完脾气后，告诫我如果不打算接受这些精神分析科学的基本真理，就应该卷铺盖走路。虽然我那时确实有机会换到其他科接受训练，但我并不打算改变自己的选择，可是，我对自己选择的领域还是有不同的想法。我觉得奇怪，为什么这么卓越的专家会对我这样的初学者大发脾气，而不直接回答我的问题呢？过了几年我才知道，这种问题根本无法从知识理论的方法和效度上(即所谓认识论）得到可接受的答案。弗洛伊德只告诉我们，从精神分析的“方法”可以得到正向的结果，所以可以证明他解释这些结果的“假设”也是正确的。就是出于这种迂回的原因，使我率真的问题变成一种质疑，而造成威胁，使人注意到，原来国王的新衣根本空无一物。弗洛伊德自己知道他的理论有很多缺点，所以只把自己对心智功能的解释，看成需要尽快以更好理论取代的尝试罢了。事实上，以弗洛伊德那个时代对心灵和心智功能的观念来看，心理学根本不能算是一门科学，而那时的观念至今也已逐渐改变。笛卡儿与心灵——大脑二分法的起源伟大的法国哲学家笛卡儿（ReneDescartes,-)不经意地订出探索问题的步骤，心理学至今仍沿用这个方法。由于他以机械论取向，代替原有灵魂论取向的方式来研究人体，拥有许多其他成就的笛卡儿应该被誉为现代临床医学之父。到他那个时代以前，流行的还是古老的观念，认为生命和身体的健康均有赖于灵性的元素，即所谓灵魂（anima)。灵魂论发源自古时神职人员试图安抚并影响掌管给予生命灵气的神祗，那时的医生以灵魂论的各种方式，致力于探查并了解人类体液的性质，他们认为这些体液的平衡与身体器官的正常运作有关。笛卡儿则以刚发明的机械时钟做模拟，认为健康和疾病间的差异不在于看不见的元素力量，而在于身体各个组成部分是否能和谐地运作。可是，他假设这个假说有个例外，就是大脑。从机械论的观点来看人类的功能，会造成一种危险的结果，把人只当成一种动物而已，虽然人类比较复杂，但毕竟是动物。从教会的眼光来看，这是一种异端邪说，其创始者可能会在审讯中被判死刑。笛卡儿提出这个观念后六个星期，就面临这个问题，于是宣称上帝在人类大脑的松果体植入灵魂，以控制大脑引发行为的力量。为了配合教会的教义，笛卡儿假设灵魂使人类不同于地球上所有其他生物，为人类注入道德感和理性的能力，同时使人类成为惟一有能力区分善恶，有潜力择善除恶的生物，也就是说，使人类有自由意志。灵魂控制大脑，从而保证人可以借由行为引发自主的选择。这种经过选择的行为，或说是出于自由意志的行为，并不是受到身体或其他环境因素的强迫而决定的，所以上帝可以决定有此行动的灵魂上天堂或是下地狱。对这种解释，笛卡儿添加了一系列进一步的假设，他把理性等同于思想，思想则等于意识，然后意识又等于自我觉察的经验。因为他理所当然地认为只有人类有自我觉察的能力，所以也认为只有人类有理性思考的能力，然后推断大脑潜意识的活动属于灵魂的自动反应，无法归因于理性。这种看法满足了教会的要求，认为人类基本上就与其他所有生物都不一样，可是结果导致大脑成为人体唯一的灵魂器官，人类至少还有一部分受到超自然力量的直接控制。这种信念使那个时代把今日所说的精神病和精神官能症，都归咎于魔鬼附身或其他原因造成的灵魂问题，而把这些疾病交给牧师处理。怀特（Whyte)在他所著《弗洛伊德之前的潜意识》一书中，引证笛卡儿那个时代的学术界人士，并非毫无异议地接受他的立场，当时立刻有人反对他把意识等同于思想的看法，对许多哲学家来说，笛卡儿的说法与日常生活经验中的许多亊，很明显地并不相符。举例来说，我们都有努力回想某个名字，却怎么也想不起来，可是等放弃努力后，却在“停止思考”后几个小时，那个名字“出乎意料”冒出来的经验，也就是说，并不是在意识中回想起来的。如果把思考归因于意识的努力所得的记忆，那又是什么力量使我们忽然把原来不记得的名字带进意识中呢？我们必然有在潜意识中回忆的合理方式才对，可是，根据笛卡儿的说法，是不可能这样做的。不论有什么相反的迹象和争辩，毕竟笛卡儿的观念能说服大多数人，而沿用至今，它的源起很快就被人遗忘，以致一个假说被当成不证自明的事实来接受。回顾起来，笛卡儿把人体模拟为发条时钟，是一种过度简化的比较，而他对身体各部分互动方式的粗略推断（例如，他认为神经是中空的管道，大脑经由此管道把气打入肌肉而引发运动），很快就被更精确的观察和实验所得的知识取代。物理学的兴起，把能量假设成可定量的力，因而产生“功”（指物体运动一段距离），而化学研究又显示物质可以转成能量，由此可以解释很多人体各部分间相亙的作用（即生理学）。当我们把赫德逊先生关于消化、呼吸以及其他身体功能的格子填满时，就得以了解从单细胞生物到最复杂的哺乳动物中，各种生物其基本功能的运作就好像蒸汽引擎，可以把汽油的潜在能量转化成热能，然后产生功。食物被动物吃下后就被分解，过程中释放出潜在的能量，储存起来，直到各种身体活动时消耗掉，然后动物又再去寻找食物。合乎科学的医学就是建立在这类知识上，当身体这个机器转化能量的过程出问题时，就导致疾病。如果能充分了解有问题部分的物理和化学，就能推论该如何修复损坏的部分，弗洛伊德就是根据这种功能模式来做解释。今日笛卡儿的灵魂-大脑二分法己不再受大多数人重视，长久以来，哲学家和心理学家已用心灵-大脑，或心灵-身体二分法来取代。可是，以心灵取代灵魂，并没有改变什么，思想的来源仍然被归因于超自然，心灵虽然和大脑有关，但并不是大脑的一部分，虽然有很大的影响力，却是一种来源不明的抽象名词，无法进一步研究或了解其本质。就我们所知，弗洛伊德虽然不知道哲学和历史把心理学归在自然科学以外的范畴，可是他隐含着向二分法质疑的意思，从他的临床发现，可以有系统地显示，把意识等同于理性和思想的观念是错误的，而解除长久以来对心灵的物化与大脑的非生命化，虽然过程缓慢，也尚未竟全功，但毕竟已经开启。弗洛伊德对心理学科学化的努力现代心理治疗与心理卫生专业发源于年，那时弗洛伊德虽然是个年轻的医师，但已经是备受推崇的神经生理学研究者，他拜访巴黎当时世界知名的神经学家夏尔科（Jean-MartinCharcot,-)。虽然弗洛伊徳的兴趣本来在其他领域，却深受夏尔科以催眠研究精神官能现象的研究所吸引，夏尔科与当时大多数医生的看法不同，他认为强迫症的奇怪仪式行为、歇斯底里病人无法解释的瘫痪、畏惧症病人非理性的害怕，并不是诈病或欺骗的迹象，他借催眠使病人退化，发现这些精神官能症状是带着高度情绪张力的固着观念所造成的，这些看似很不合理的观念是出于成人意识之外，在童年早期得到的，当承受压力时，会掌管并控制一个人的人格。弗洛伊德开始跟着夏尔科学习催眠以探究并治疗精神官能症的时间，比他发明精神分析还早了十几年。那时他想到，既然可以借由研究身体罹病器官的功能，而了解其正常的功能和发展，为什么就不适用于大脑呢？他推论既然从精神官能症病人可以看出潜意识思考的存在，也许可以借着研究受精神官能症困扰的病人，了解一般情形下，大脑产生思想的过程。虽然从年以后，他毕生一直精研精神分析，以此治疗情绪疾患，可是他认为治疗工作的本意，是为了建立科学的心理学，以此为研究人性的基础科学。可是，弗洛伊德想要从行为动机的了解，达到对思考历程本质的认识，可说还不成熟，因而造成后日的混淆与今日心理治疗界的争论。19世纪末弗洛伊德开始其研究时，大脑的解剖学和生理学的发展可以说还在初生阶段，所以弗洛伊德试图从生物学解释其临床经验的尝试失败了。弗洛伊德在年写下未曾出版的《科学心理学的课题》（TheProjectforaScientificPsychology)，是充满远见的精心杰作。他尽其所能，以他对大脑解剖和功能的了解，想建立神经学的模式，以解释他治疗精神官能症病人时，对思想形成过程的发现。弗洛伊徳尝试做出通用的理论时，提出许多合理的问题，比如他自问精神官能性思想从哪里得到力量，可以主宰这个人其他合理的心灵生活，因而体认到这种思想引发的力量，与相连的情绪强度有关。可是，当时还没有关于情感起源和本质可资运用的理论，而他也无法进一步解释自己的观察，于是他试图把心理学简化成物理学，认为思想是一种本能产生的精神能量，需要释放出来。他把临床的观察合理化，认为精神官能性思想背后的潜意识动机，源自于童年时期的性欲。弗洛伊徳假设精神能量的来源是性驱力或性本能，再由这个假说延伸，认为释放累积的性本能能量,是一般人类行为的基础。所有弗洛伊德关于动机的模式（，，),都把大脑功能比喻成蒸汽锅炉，一直充满过高的压力，需要借着思想或行为，把性本能（后来又增加另一个假设，就是攻击本能）产生的过多能量，持续释放出来。健康的人，这种过高的能量可以经由文化认同的方式释放出来，可是生病的人，这些能量或是积压起来，造成感受和思想上的不舒服，或是以破坏的方式释放，导致冲突。弗洛伊德建立心智机器的勇敢尝试流传至今，可是一百年来，虽然经过不断地修补，却还是不管用，以后也不会有用。问题出在弗洛伊徳的大脑模式，或说是他后来称为动机引擎的大脑装置，根本没有解释的价值，因为这只是个模拟而已，还算不得是个恰当的模拟，最多只能用来描绘精神官能症的精神病理，并没有其他用处②。弗洛伊德也知道这一点，所以自己用精神分析的“神话”来形容本能理论（），他的悲观态度表示他的解释理论（他称为他的后设心理学）并无效用，所以他最后收回自己的基本信念（），因为他知道自己试图以19世纪的物理学和生物学连结到大脑的功能，来解释心灵的尝试，并不成功，也无法解释他后来持续累积的临床经验。今日我们不至于陷入弗洛伊德的两难处境，因为有了完美的研究方法，可以解释所发现的事实。心理治疗的科学基础心理治疗是关于沟通以及沟通失败的学问，这是赫德逊先生的卡纸上，最后一格所讨论的。既然物理和化学无法从细胞和人际这两个层面解释信息的本质和处理，心理治疗就必须靠其他科学才能赶上弗洛伊德。近40年来，好几种领域的研究进展结合起来，包括了精神分析和心理治疗、婴儿的观察研究、知觉心理学、认知心理学、情感心理学、神经生物学和科学哲学，以及控制理论（人工头脑学）、系统理论和信息论这些新兴科学，有史以来第一次建构了可以涵盖人类发展各个重要方面的理论，由此可以探讨人类如何思考、如何互动的重要性，而且不像以前那样，这个理论并非单纯建立在治疗情境的回溯式推测。根据科学对沟通各个层面的研究，我们现在已能用更恰当的观念取代弗洛伊德的生动语言，所以，我以力求秩序、胜任和自我价值（这种特质已从婴儿实验中得到证实），取代弗洛伊德所有行为背后的动机，都是出于释放本能的观念；而弗洛伊德认为精神能量导致思想的强度，我则把这种强度归因于信息以情感、感受、情绪、同理等形式表现出来的力量；弗洛伊德说精神结构，我则说是回馈循环和型态配对；弗洛伊德假设心智装置包括了自我（ego)和本我（id)这些想象的构造，我则说是大脑做决定的功能和自我系统，而自我系统的观念搭起了心理学和生物学两者间长久以来所存在鸿沟的桥梁。这些根据科学研究的新观念，正是统合中的心理治疗理论的重要部分，可以解释并涵盖任何人发展上的变迁与异常。20年前，在我接受训练的精神分析中心的研讨会中，刚毕业的我报告一篇讨论弗洛伊德的临床观察与他建立的解释理论，两者不符之处的摘要。一位资深同仁认为我学术上的兴趣是对弗洛伊德的攻击，于是语带嘲讽，而且斩钉截铁地说，如果我对弗洛伊德不满的话，为什么不自己提出更好的理论？我吓了一大跳，这就像我刚接受精神科训练时的经验一样，我因为质疑已被接受的智能，不经意地惹恼了体制中人。今日，我已能针对昔日师长的质疑提出答案，建构可信、整合、有用的心理治疗解释理论的素材，就在你我四周，只要放在正确的位置，就可以显示这个理论是多么地合用，这也就是我在以下各章中，想要告诉各位的内容。第一章自我形象与胜任感的寻求艾洞怒先生：从一个出租车司机看心理治疗的六个阶段在一个寒冷下雪的冬天，我伫立街角找出租车。生活就是这样，越急的时候反而等得越久，不知道等了多久，我终于招到一辆空出租车。我髙兴的坐进去，把办公室的地址给了司机。司机：你希望我走密西根大道还是外环道？我：你认为哪条路快就走哪条。司机：（带着生气的语调）天气好的时候交通就够烂的了，何况是这种天气，没有哪条路是快的。真他妈的什么鬼路。我为了自己得受这个粗鲁生气的家伙摆布而感到不安，尤其路上带着一层薄冰，更加危险。我核对挂在前座的司机识别证，他的名字是艾洞怒（AlGertz)，照片上是张看起来穷凶极恶的面孔，我更加不安了。我：我了解，你觉得走哪条路比较好就走哪条。司机：你是个医生？我：对。司机：医院前面时就知道了，你穿的外套看起来很昂贵，我想只有医生才穿得起这种衣服。我：（仍然试图缓和并忽略他讲话时的愤怒和嫉妒）这件衣服还算暖和，但挡不住今天这种冷风。他在滑溜拥挤的街上很有技巧的钻来钻去，所以有一阵子没说什么，我觉得满安全的，看他虽然满肚子气，但没有影响他的专业技能，我开始称赞他的开车经验老道。司机：你是不是外科医生，比如那种动个开心手术就可以拿很多钱的人？我觉得自己试图缓和他情绪的话根本不管用，他似乎决意要逼我反击，但我不想和他起争执。他车开得很好，我想尽量表现得友善，所以我继续尝试。我：我不是外科医生，其实我刚才是去探访一个接受背部手术的同事。司机：也许是滑雪时把自己弄伤的……（停顿一会儿）我曾经因为脚痛有三个月无法工作，我可不是度假时搞出来的，我没那么好命。我：喔？司机：越南，弹壳的碎片留在里面。我：真遗憾，现在都好了吗？司机：我猜应该好了，但在雨天或是连续开十二个小时的车时还是会不舒服我：我想象得到。司机：当你说自己打过越战的时候，别人会瞧不起你，好像你是个被抓进去淌浑水的笨蛋。我打赌你没有上过战场。我：我去的不是越南。司机：那你去哪儿呢？我：朝鲜，但我比你幸运多了，我去的时候已经停战。司机：你是靠退伍军人加分进大学的吗？我：不，我服役时已经是医生了。司机：我应该也这么做才对，到学校学点专业技能，好跟这个鬼工作说再见。念点书，也许像你一样当医生，你觉得好笑吗？不多说了，你能不能在这里下车？不然我待会儿还要绕一圈，会陷在瓦巴希街的车阵里。你该给我45元。我：好，不用找了（多给了一些当小费）。你知道吗，不管你对自己未来的生活做什么打算，就有没有专业技能而言，我认为你已经有了。司机：你是什么意思？我：你开车的技术很棒，我没想到在这种天气还能准时赶到这里，你开得比平常不塞车时还要快，而且很安全，我认为这就是专业技能。司机：（带着微笑，用之前所没有的温暖、友善语调说）谢谢，医生，祝你今天愉快。我：你也是，小心点喔。过了没几天，我从办公室出来，坐上出租车，把我要去的地址递给司机时，发现又是他，他也认出是我。司机：嗨，医生，最近好吗？我：很好，谢谢，艾先生。今天天气好多了。司机：对啊，不下雪的时候生意比较好，希望能再暖和一些。我：我也这么想。司机：现在遇到你实在太巧了，昨晚我还在想你。我：喔？司机：对啊，昨晚我在酒吧喝酒，他们开始嘲弄我，因为我打过越战，就叫我宝宝杀手，要诱使我打架，他们视打架为家常便饭。以前我一受嘲弄就会和他们动手，但那时我想着：“他妈的，我用不着和猪一起在泥里打滚，我又没做错什么。打仗时我是个好军人，现在也有正当职业，我完全靠自己混饭吃。”所以我把酒喝完就离开回家，那时我一直在想你和你说的话，我一直忘不了你对我说的话。我：我的话完全是由衷之言，你这么做绝对正确，没有必要受那些根本不了解你的人所干扰。这个例子很明显不是一般心理治疗的处境，刚遇到艾先生时我也完全没有要以心理治疗师的方式来处理的心态，但可以这么说，偶然因为我们各自的目地——他要赚钱，我要回办公室——而相遇，出现了类似心理治疗的互动。我所谓类似心理治疗的意思是，经由我们的互动，艾先生开始从不同的观点来看自己，也就是说，他得到一个新的自我形象。这个形象对他的生活产生益处，改变了他对自己的感受以及对别人的态度。这个小故亊包含了动力心理治疗的重点核心，就是一个人的自我形象（或说是一个人对自己的看法）是这个人生命发展的潜力和限制的来源。如果一个人对自己的看法很负面的话，会妨碍他发挥自己的潜力，或是会以不适当、具破坏性的方式试图突破自己的限制。心理治疗的焦点就是要帮助病人解决这一类问题。我和艾先生相遇的经过刚好可以描绘出我所谓心理治疗的六个阶段：定向（orientation)、错乱（consternation)、重新定向（reorientation)、同心协力（collaboration)、整合（integration)和变化(transformation)。定向（或者说判断病人的状况）：病人的自我形象是什么？他的自我价值感好不好？他对自己的评价是根据什么基础来的？错乱（或者说找不到治疗方向）：我自认已了解病人是怎么回事，但我所做的却没有用，我开始怀疑自己到底了解不了解病人的状况，他为什么会有这种行为？他为什么说这些话呢？重新定向（或者说从病人的角度抓到重点）：喔！原来是这么回事，我想现在我真的了解病人的状况，我知道该如何治疗这个病人了。同心协力（或者说是治疗师和病人彼此间能有效的沟通）：现在我们的方向一致了，那我要如何帮助病人借着我来解决阻碍他的问题呢？整合（或者说是治疗的过程内化到病人身上）：病人能了解困扰自己的问题到底是什么，也了解这些问题是怎么产生的。变化（亦即病人的调适方式产生永久的改变）：病人某些特质和以前不一样了，现在能以不同的方式，更有效的处理自己的问题。在第一个阶段——定向中，治疗师和病人都经由彼此的互动来判断对方的状况，双方都会把对方的状况做出一个初步的判断。这可能会导致一种所谓“蜜月期”的和谐治疗关系，彼此都对对方感到满意，好像很合作的团队一样。但是，无可避免的，当治疗涉及病人人格中脆弱、有问题的部分时，这种看似美满的关系就会被破坏，通常病人和治疗师都不知道到底是怎么回事，病人在这时会感到很强烈的焦虑，虽然他自己不知道为什么，但是会以怪罪治疗师或心理治疗的方式来表现。有时敌对关系会很快就出现，我和艾先生的情形就是这样：他一看到我就很不喜欢我，我的穿着引发他内心对自己的看法，而认为我属于瞧不起他的那类人。接下来就是错乱阶段，这时我们会怀疑有建立治疗关系的可能吗？即使治疗进行顺利，也会开始怀疑治疗会一直这样顺利进行下去吗？回头来看，很明显的艾先生由于对自己的生活状况感到愤怒，而想把我扯进他对自己的预言里，借着粗暴威胁的态度，他隐含着邀请我以生气、傲慢的态度来反击他对我的诋毁，好间接证明他身为一个人的形象就是成不了大亊、不值得尊敬。比方说，我可能被激怒而说：“你有什么好嫉妒的，你想拥有这种外套的话，就好好去赚钱——我就是这样做的。”或是“你听好，老兄，我可没对你做过什么，只是刚好拦到你的车，好好送我到我要去的地方，可以吗？”或是“你想当医生的话，就去念医学院，再来跟我谈我的生活怎么样。”之类的话。相反的，我决定不上他的钩。一开始我关心的可能只是自身的安全，认为如果和他吵起来的话，在带着薄冰的路上开车实在太危险了。我不去在意他嫉妒的言语是多么令人不舒服，但结果没有什么用，他还是根据自己的想象继续攻击医生和医生的生活方式。我和艾先生的互动也描绘出，一个人对自己的看法会影响到他的生活经验，使他以自己的看法来解释所见所闻之事的意义。文先生根本不认识我，却想象我是一个成功的人，而且一定很瞧不起他。他根据自己的假设，马上对我表现出生气的态度，试图借着羞辱我和我的专业来倒转情势。如果治疗师在错乱这个阶段还能继续同理病人，也就是说，如果治疗师能持续努力去了解病人到底要传达什么意思的话，就能进入重新定向这个阶段。这时治疗师就能从病人特殊的行为和态度到底是想得到什么，而得到同理性的领悟。（同理心是什么意思？要如何有同理心？将会在第六章讨论。）在这个阶段，治疗师会了解到，不管病人在挣扎什么，问题是在病人的内心，而不是真的和治疗师之间有什么问题，病人和治疗师互动的问题反而提供一个机会，可以探讨病人是以什么方式来勉强维持自己摇摇欲坠的自我价值感的。我和艾先生关系改变的转折点不是在于他说了什么，而是在他做了什么。当我发现他开车的技术这么好时，我不再担心自己的安全，我看他比他看自己要好多了。我开始好奇他为什么生气，而不觉得被冒犯：为什么他这么难相处？当他提到自己在越战时所受的伤，以及牺牲自己却没有得到应有的尊重时，我觉得能同理他不幸的遭遇，也就是说，我能认同他冒着生命危险，为国受伤，却在返乡时发现自己不但没有得到所预期可以增进自我形象的肯定，反而有被别人轻视的感受。对于自我价值感不容易受到侵犯的治疗师，在遇到充满敌意的病人时，仍然能注意到其实这是治疗的契机，是连接彼此鸿沟的桥梁，这个鸿沟可能是一开始就有的，也可能是刚才出现的。当我告诉他我也服过兵役时，我和艾先生的距离就拉近了，他觉得既然我也服过兵役，应该不像他想象的那么差劲，就不再以我是医生来攻击我，想让我产生罪恶感。于是他在态度上做了一百八十度的改变，告诉我他是多么以自己没有任何专业技能而感到丢脸，这是他觉得自己没有用的痛苦所在，当他和想象中我的生活来做对比时，会加重他的痛苦，这就是他为什么落入长期愤怒、怨恨情绪的原因所在。重新定向就是从病人的角度来了解病人所说的话，可以恢复和谐的关系并进入同心协力这个阶段——病人和治疗师共同为治疗的目标而努力。同心协力的过程迟早可以让治疗师的介入把病人引导到整合的阶段；借着诠释、澄清，或是其他带着同理心的谈话，有时可以让病人以新的眼光来看自己，有时可以促成病人朝新的境界努力。由于我看出他开车的技术很好，就能告诉他，他在我眼中的形象与他在自己眼中的形象非常不一样。我对他的工作表现予以肯定，而不是着眼于他的工作性质或收入多寡。艾先生放下用来自我防卫的愤怒，并表示我代表一种理想的形象，而不再对我表达轻视之意，这时他把自己的心敞开了，并隐含着希望被了解、被帮助的意思。在这种情况下，他因为我的真诚赞美而产生剧大的改变，所以我们分开时彼此的感受都很好。我们的互动所产生的，不只是暂时的影响，还导致心理治疗最后一个扎实的阶段——变化。几天后我们偶然重逢时我才知道，由于受到他在我眼中的形象所影响，他对自己的看法也产生了很大的改变，使他能保持尊重自己的态度。在酒友试图激怒他时，拒绝再掉入以前所熟悉但具破坏性、让自己丢脸的行为模式中。艾先生现在对自己的看法改变了，所以在面对压力时能有所选择，决定自己要如何反应，而不再以为不管愿意不愿意，在知道他弱点的人来挑衅时，自己就得暴力相向。当他学会自我控制后，反过来又能进一步强化他的自我价值感和意志力（这只是我的期望，因为之后我就没有再遇到他了）,使他能不断做出促进发展、改善自我形象的决定。这是所有心理治疗的目标①。胜任感的寻求几个月前有一个接受我治疗的病人，在我指出他的自我贬抑看起来并没有事实根据（就像我对艾先生的方式一样）时，向我大发脾气，因为他觉得很丢脸。他说我只是因为不得不这么做才对他表示好感。对他来说，他来找我是因为觉得自己既寂寞又可怜，而我就像是他“雇来的朋友”，就像妓女之于嫖客，我必须根据他的需要来对待他，包括假装对他感兴趣、有感情，其实他很确定我根本没有这种感觉。暂且不管他相信自己不讨人喜欢的想法对他造成什么困扰，他的话涉及一个很有意思的问题：在心理治疗中促成病人产生正向改变的根本因素是在于对病人“好”、“有感情”、“了解”或是“同理心”吗？当我了解艾先生的状况时，我可以同理他传达出来的绝望感，如果我没有借着肯定他的驾驶技术来帮助他的话，我可能会觉得自己实在太不应该了，因为我假设会这样说的人是所谓的“好人”，而肯定别人是所谓的“好事”。但是，如果艾先生的驾驶技术其实没有这么好，我们之间的故亊就会有完全不同的结果。他之所以有所改变，结果之所以不同，不是在于我了解艾先生为什么不快乐，而是在于我帮助他从自己的成就中得到快乐，他原先不但视这个成就为理所当然，甚至因此而感到自卑。真正的自我价值感是一种认为自己值得珍惜、保护的真实感觉，借着胜任的经验、适当发挥能力的经验，自我价值感才能不断成长、发展下去。没错，治疗师借着除去当事人发展自我价值感的障碍，对他能有所帮助；但是没有人能给予别人胜任的经验：每一个人都要靠自己才能得到。不真诚或不相称的赞美，最多只能暂时遮掩既有的不安全感，而且会加强人对这种赞美的索求，反而阻碍人的成长和发展。所以心理治疗就像人类发展这个领域的其他事业样，目标都是帮助别人“得到他所需要的”，而不是“把他所需要的给他”。凡是能帮助别人成为有能力的人，就是有能力的心理治疗师。当病人初来找我时，常问我有没有解决他所面临的问题的经验，我有时会回答“我从来就不曾解决过任何人的任何问题”。病人会吓一大跳，我赶紧补充说“没有一个人真的能解决另一个人的问题，就某个困境来说，对我有用的解决之道，或是对其他病人有用的解决之道，不见得能解决另一个面临类似困境之人的问题。我的工作是帮助人以适合自己的方式来解决自己的问题，因为每个人的生活背景、经验都是独特的。”根据这个理念，我认为心理治疗是要寻找病人自己的胜任感，而不是从我身上寻找答案。胜任感的寻求是行为的基本动机所在，也是我这里所提到的心理治疗理论最基本的要素。所有生物进化的责任就是必须保护好自己并保存其物种。就人类这方面的责任而言，一方面胜任感是以适应力和创造力来表现，由此促进个体的生活福祉，而另一方面，幼时的心性发展则预备好长大后的生育功能。我用胜任感这个词，本身有好几种意思。从行为的层面来说，胜任感是以能控制外在事件的形式来表现的；从行为背后的大脑功能和神经生理来说，胜任感是借着大脑把不断接收到的各种外界刺激建立秩序而达到的（详见第三章）；从内省和反思的角度来看，胜任感是得到自我价值感时体验到的；从社交层面来看的话，胜任感包含健康的适应；从艺术和美学的世界来看，胜任感则是达到和谐的境界。在心理治疗中，胜任感是在最后一个阶段——变化时达到的。如果病人问我怎么知道治疗可以告一段落的话，我会回答：“当你得到胜任感的时候，也就是说，原本你需要和我一起合作，或是要我为你处理的问题，在你能够自己来面对的时候，就是可以考虑结束治疗的时候。”多年来我致力于寻找有效的心理治疗理论的端倪，我认为其内容必须经得起经验和实验的考验。越努力寻找，我对用字遣词就越谨慎，因为太多宣称可以简单涵盖某些意义的专业用语，自以为提出了答案，其实是以未经证实的假设为依据，结果什么也没有解释，只是在绕圈子罢了，如mind和ego这两个名词就是这类问题的最好例证。由于现在已能借着对婴儿的研究，从实际的现象来探讨这方面的知识，所以我的看法是，任何关于心智功能的解释，其根据都必须来自对还不会讲话的婴儿的观察或实验，才是可信的，因为心理学家都同意性格的形成最主要是来自生命的头两年。我很髙兴发现，实验显示在婴儿早期就已经在追求胜任感。心理学家哈努?帕波斯克（HarmsPapousek)从事婴儿的研究，他在年时，以牛奶当奖励，制约还不会说话的四个月大婴儿，使他们在听到铃声时把头转向左侧，听到汽笛声时把头转向右侧。小婴儿很快就学会了，这并不令人惊讶，因为我们早已知道小婴儿能学会复杂的行为模式。值得注意的是他还发现到，即使小婴儿已吃饱，对做为奖励的牛奶已失去兴趣时，还是持续乐此不疲的做出正确的动作。帕波斯克的结论是：“看起来在饥饿以外，还有别的动机存在——某种对正确反应或解决问题的需要。婴儿因为自己的计划或期望与外界事件能有一致的关联，而感到有趣……这是基本观察到的现象。”为了进一步验证这个假设，帕波斯克又设计了不同的实验，每当婴儿自己偶然转头到一个预先设定的标准时（比如连续两次转向左侧达三十度以上），就以连续五秒的彩色闪光做奖励，可是闪光只在头朝正上方时才看得到，所以婴儿必须把头转回中间。这些四个月大的婴儿很快就学会帕波斯克所谓的“开灯动作”：也就是把头照预定的标准转向侧边，然后很快转回中间以看到彩色闪光。这些婴儿不需要教练就能理解、学会，并重复这些越来越复杂的设定动作——比如要先转向左侧两次，然后转向右侧两次——以开启彩色闪光。当婴儿看腻了彩色闪光后，虽然不再把头转回中间以看见闪光，却还是很髙兴的重复可以开启闪光的复杂动作，而且很明显的是从这些动作本身得到乐趣。帕波斯克再一次提出问题：“这个实验中真正的奖励，到底是彩色闪光本身，还是期望与结果的一致性呢？”鲍尔（T.G.R.Bower)的实验也很类似，他研究八周大的瞎眼婴儿对声音的反应，发现对婴儿最重要的奖励是自己能主动建立对外在事件的控制。把小孩发展的基本观念和病人在会谈时言谈举止的方式结合起来，就是心理治疗师如何有效治疗病人的解决之钥。第二章从做决定到自我价值感的产生当一个人年龄渐长，认知和情绪（也就是想法和感受）日益成熟，行为也日益复杂，但仍会像婴儿一样，不断地寻求胜任感。人常常做决定，决定要做这件事，而不是那件事。决定会带出行为，决定的目的就是要得到胜任感，如果其行为表现出能够胜任，就会产生幸福的感觉，也就是自我价值感（self-esteem)。这种经验会影响到以后面临类似或相关处境时的决定，而人的发展也因此有所进展（图2-1)。在适当情形下，发展能不受阻碍的持续进行，以螺旋的循环方式迈向成熟，把内在的能力和环境的机会整合起来，达到非常高水平的胜任感和满足感。但现实里，事情当然不可能这么顺利，某部分的发展可能进行得很顺利，其他部分却停滞、走偏、扭曲，或造成某种内心的冲突。我们期望的是，生活的经验加上人的成熟，可以减轻或补偿这些问题，但是，通常不是这样，扭曲的发展所造成的负面影响会越来越严重，并阻碍胜任感和自我价值感的寻求，一个处于这种心理困境的人可能会前来寻求专业的帮助。心理治疗对我而言，就是发展心理学的应用，治疗师借着对正常发展的知识，而能了解为什么病人会有问题，要如何切入发展的循环以重建或抚育出更具建设性（至少也能减少其破坏性）的发展过程。从治疗师的角度来看，发展的螺旋性循环这个模式，可以提供判断要如何治疗的架构。在治疗的过程中，治疗师会发现，从病人口语和非口语的表达中，会不断透露出他是多么的想获得胜任感，并保护他的自我价值感，进而看出他为什么一再失败。治疗师要评估病人的状况并决定要从发展的螺旋性循环中的哪一点切入，才能帮助病人改善问题，甚至恢复正常的发展。以第一章所提艾洞怒先生为例，我称赞他的驾驶技术，可说是从发展的螺旋性循环中自我价值感的部分切入，直接加强他的自我价值感。有些病人则可能需要从做决定的层面，或是行为的层面介入。在下面这个例子里，从行为的部分介入是最佳选择。欧真豪医师：恢复适应的技巧63岁的欧医师（Osgood),已婚男性，是个成功的骨科医生，在附医院。因为欧医师几个月来日渐疲倦，对工作和休闲都失去兴趣，注意力不集中，老担心自己得了什么重病，焦虑不安，半夜早醒之后就失眠，所以内科医生把他转诊过来。他的身体检查报告很正常，服用过好几种镇静剂都没什么效果，虽然病人有点排斥，但他的医师还是决定该看精神科门诊了。欧医师身材髙大魁梧，穿着讲究，虽然带着无助、混乱、哀伤的表情，他的举止仪态还是显示出他是个很有教养的人。会谈时他逐渐显得烦躁，不断用手抚弄满头华发。我请他谈谈他自己、他的不舒服，以及他认为我会怎么样来帮助他。他说自己以前基本上是个快乐的人，是个不喜欢考虑太多、喜欢付诸行动的人，他一直觉得自己专业能力很好，从不考虑退休这回事，他喜爱自己的工作，和太太的关系很好，对三个已成人的孩子的成就也很满意。夫妻两人都热爱旅行，除此他没有别的嗜好，他说“我的工作就是我的兴趣”。我先排除了最近有没有什么个人或环境上的事件会诱发他目前的问题，也排除了有没有长期的困扰。虽然他抱怨自己不再像以前那样思路清晰，但我却看不出他有什么思考上的障碍或是器质性脑损伤的可能。他过去没有自杀的意图，现在也没有什么自杀的想法。来与我会谈之前三个月，他开始觉得自己越来越无法胜任工作，理智上他知道这种担心很无稽，但他忍不住开始怀疑自己的能力。一个月前，由于太担心自己的状况，他停止看病人，和妻子一起度假，看是不是工作过度需要休息一下，但是出去度假反而使他更加烦躁，不得不半途就返家，现在他大部分的时间都花在电视机前发呆，什么事也不做。欧：你现在已经听完我的故事了，有没有什么别的好药可以给我吃？治：当然有，你的症状显示你正处于忧郁的状态，有好几种抗忧郁药可以吃，看看是不是对你有效。欧：我原来吃的药怎么办呢？治：那些药先不要吃，因为你的焦虑和失眠是导因于忧郁，只要忧郁减轻，其他症状就会跟着改善了。欧：所以你认为抗忧郁药可以治好我？治：不，治不好。欧：治不好？治：对，治不好。欧：那为什么要吃这些药呢？治：这些药的效果是使你比较容易配合我请你做的事，做这些事能使你变好。欧：做哪些事？治：你得学着恢复正常的生活，再一次成为忙碌有活力的人，像以前那样帮助病人，而不是像现在这样闷闷不乐的待在家里。欧：我非常希望能像以前那样，可是我没办法，所以才会来找你。我很想恢复工作，把医院重新打点好。（以孩子气的感伤语调说）那儿现在真是一团糟，只要我病情一好，我保证一定好好工作。治：欧医师，你这样说是本末倒置了。你若想改善病情的话，就得开始努力恢复原有的工作，我也会尽我所能来帮你。整天坐在家里其实无济于事，对不对？欧：可是我现在的状况怎么担得起治病的重责大任呢？治：当然不能，担这么大的责任就表示你已经完全恢复了，一开始不用这样。过去三个月你都没上班，医院一定有许多其他事需要你来处理，你刚才不是说那儿现在是一团糟吗？欧：喔，对。还有许多事要做，但我就是提不起劲去做。我的员工对业务都很熟悉，也尽力帮我处理，可是有些事没有我亲自处理还是不行。治：比如什么事？有哪些事需要现在就处理的？欧：有些支票必须我亲自签名，有些药品、仪器没有我同意不能买。秘书和会计本想拿到我家给我签名，但我就是不肯，我不愿意任何人看到我这副模样。治：你哪副模样？欧：在家里整天穿着睡袍，有时我连澡也没洗、胡子也没刮。治：可是你今天看起来很好，待会儿你什么时候会到家？欧：不用很久，吃完午饭就回去了。治：我以为到你家至少得开三个小时的车。欧：我们坐飞机来的，我大儿子今天早上开飞机送我过来。治：很好，你现在看起来仪表堂堂，医院，把刚才提到的那些必须马上做的事处理掉，最好先打个电话请他们把文件准备好，等你过去。欧：可是我不知道…治：我知道。我见过好几打像你这样的病人，我知道你觉得很难过所以没把握，你的状况会让你觉得每件事都很糟。但是我向你保证，这个病没有你想象的这么糟，只要你用意志力配合我，病情就会逐渐改善。你很幸运，现在还有药物可以帮助你。几年前，像你这样的病人也是必须配合我的要求来改善病情，却没有药物来改善体内的失调，而这种失调可能是造成忧郁症的原因。欧：我不能等到药医院处理事情吗？治：我不能逼你做任何事，可是我认为等待并不好。首先，我们不知道是不是光靠这种抗忧郁药就能见效，即便有效，也需要一段时间才能知道。而药物并不能帮你重拾因为整天担心、什么事也不做、掉入负面的态度所丧失的信心。所以我们最好今天就开始行动，你会发现自己已经开始进步了。我绝不会要求你做超过你能力范围的事，今天只要去签那些支票和采购单就好了，如你所说，这只是一些形式罢了，然后你就回家。我只再要求你做一件事，就是睡觉以外的时间要穿着整齐，不需要穿西装、打领带，但要干净、能见人的服装。我最快后天才有时间和你会谈，但我希望你今天晚上8点打电话给我，让我知道你今天的情形。欧：好，我猜我必须照你说的去做.如果不照你的建议做就大蠢了，毕竟你是专家。治：我很有信心，只要你能配合我，我们一定能有很棒的结果。当晚欧医师打电话给我，抱怨虽然他照我的话做了，但整个过程他都觉得很焦虑。虽然他这么抗议，他的声音听起来却比较坚定有力。我称赞他的努力，并问他现在穿什么衣服，他穿宽松的裤子和运动衫，我也为此称赞他，并问他晚餐吃什么、晚上还打算做些什么事，他说他二儿子带小孩来探望他们夫妇。欧医师想知医院一趟，我告诉他无论任何情况都不要去，在下次医院工作。医院呢？原来还有一些文件需要他过目，他早晚都得去处理。我说：“好，下次会谈时我们再讨论，明天记得要穿着整齐，早上和下午各出门散一次步。”如果我在欧医师刚开始进步的时候，医院上班的话，等于是太急着给他过大的压力，他会负荷不了。忧郁的病人需要成功的经验，好发现自己仍然有用，所以要让病人承担一些既觉吃力、又不超过其生病时能力范围的工作。欧医师的情形还不适合去做太多、太复杂的工作，要他去做重要的决定，对他来说压力太大、太容易引发焦虑，反而使他陷入更深的忧郁。到目前为止，我必须替他做决定。更重要的是，我暂时替他决定该做什么活动，就好像父母这种亲切可靠的权威形象，会让他产生被指导、被照顾的感觉，这种感觉对他来说是必要的。如果我同意他在没有我密切注意的情形下，就回去工作岗位承受压力的话，我对他的保证将失去作用。抗忧郁药后来显示对他有效，他也觉得没有什么明显的副作用，于是我开始增加他的工作量。接下来几次会谈中，我们回顾他以前的生活和成就，发现很多令我振奋的内容，却找不出什么潜在的心理问题和这次忧郁有关。过了四个礼拜，他已经回去工作并打算重拾手术刀。接下来几个月，他每周和我会谈一次，然后改成两个月一次，逐渐减少到现在一年会谈一次。服药约一年后，他问可不可以逐渐减少药量，我同意试试看，结果很好，他已经停药两年，忧郁的症状也没有复发。当欧医师初次找我时，他本来所发展的界定自己以及他和世界的关系的能力和调适方法已经丧失了，不再能根据过去的经验来生活和工作，而这些日常的活动又是他的兴趣所在和自我价值感的来源，于是他越来越无助。我从发展的螺旋性循环中行为这个层面介入，就像小孩被真实或想象的需要淹没时，父母暂时接管小孩的行为一样：“我再也不去学校了！”“真的，怎么回事？”“我再也不想学那些没有用的东西了，老师又不喜欢我，我也没有朋友，我讨厌学校。”“宝贝，今天发生了什么事啊？”“我不会做那些除法题目，老师也不好好解释，就出了一大堆题目要我们做，根本做不完，而且没有人喜欢我，还得穿这种恶心的制服。”“你今天有很多家庭作业吗？”“我就是这么说的啊，你从来就不肯仔细听我说话。”“这样吧，我们现在一起来看第一题，我会除法，我来教你怎么做。等你也懂了以后，吃完晚饭我们再来做其他的题目。”“不能等吃完晚饭再说吗？”“等晚饭弄完还要好一阵子，现在我们可以先做一点，一旦你了解了，我认为你会好过些，然后我们一起吃饭。”当一个本来功能很好的人承受过重的压力时，也就是说，病人适应的能力被某种需要压倒时，从发展的螺旋性循环中行为的层面来帮助他是很有效的。在欧医师这个例子里，他平常靠的就是每天的工作、生活来维持自我价值感，一旦他认为自己既无助又无能时（这是忧郁的指针），不能正常工作生活，对他来说就是无法承受的重担了。他失去有效工作的能力，自我价值感因此而受到打击，更进而使他丧失信心，因此显得益发无能——这时发展的螺旋性循环就反向发展形成恶形循环。还好欧医师的病情并不复杂，无助的感觉才发生没多久，退缩并不是他向来面对压力的习惯反应，他的无助并不是出在长期的个性问题（他以前的心理调适都很好，别人对他和他对自己都很满意)。最重要的是他已经准备好马上接受正向的（或说是理想的）移情关系：亦即，他处在退化的状态下，像个孩子满心期望什么都会的父母给他帮助和解救。他哀怨的语调，看着我想得到指点的样子，很有意愿配合我（虽然表面上对心理治疗有意见，却表明我是专家，愿意遵从我的建议），这些都说明了他就像个烦恼的小孩，想要父母这样的权威帮他掌管一切并指导他，而我也这么做了。就像我在第一章“胜任感的寻求”所谈的，虽然我以这么主动的角色介入治疗，但我并没有为他解决问题，反而向他说明要他自己去做才能重获胜任感①。劳梭步太太：培养做决定的能力虽然艾洞怒先生和欧真豪医师都能敞开自己接受心理治疗的帮助，但这并不意味所有病人都准备好了，可以让治疗师这么快速有效的介入。劳梭步太太（AliceSenoj)就是无法马上帮助她的例子，治疗师费了九牛二虎之力才从做决定这个层面切入她发展的螺旋性循环中。许多研究都显示因为身体的不舒服来找医生的病人中，有60%-80%是因为心理因素造成的。如果第一线的医生懂一点心理治疗技巧的话，将能减轻病人许多不必要的痛苦，更能减少许多检查所浪费的时间和金钱。劳梭步太太这个例子就是明证，治疗她的并不是专业的心理治疗师，而是一位家庭医师。这位医师找我讨论劳太太的病情，她当时46岁，因为每天觉得头痛，吃药房买的止痛药也毫无效果，家庭医师为她做了详细的身体检查后，和病人有如下的对话，我根据这位医师的描述忠实记录如下，并加上我个人的看法：医：劳大大，我检查的结果显示你的身体状况基本上很健康，头痛可能是某些压力或紧张所造成的。当身体检查和基本的检验显示并没有身体方面的问题时，医生避免说“你一点问题也没有”，反而认同她有头痛，但是另有原因，这种状态下，通常会发现病人不只能了解疼痛是心理压力造成的，甚至会听到病人去谈压力的来源，因为医生这样说就隐含了请病人谈一谈压力的意思。劳：医生，如果你14岁的儿子几乎每天晚上都喝醉酒才回家，难道你不会紧张吗？既然劳太太知道（或是自以为知道）头痛的原因，为什么一开始不说呢？我们通常相信有形可见的才是真实的，而“心里所想的”则否，既然它们“不重要”、“算不得数”，文化上又有禁忌去谈心理主要层面的困扰，当她看医生时，就不会想到要把自己的心理困扰告诉医生，除非医生的态度鼓励她说出来，她才知道这个部分这么重要，否则她不会领悟到自己的问题来自心理因素。即使她了解了，却还以激烈的方式做反应，好像排斥别人认为她有心理问题，她以挑衅的问题来回答，好像回答这种问题必须要防卫一下似的。这种文化上避免把情绪困扰表现出来的禁忌，使得医生必须主动去建立病人的信心才行，比如直接问一个血糖控制不好的糖尿病患“还有没有什么事想告诉我？”或是草率的问“还有没有担心什么问题？”通常都得不到什么反应。但如果是以顾及病人颜面的方式来问，如“我有很多病人在遇到压力或是心情不好的时候，都会有血糖控制不好的现象，你在家里、或是工作上，或是生活中其他情形下，有没有遇到什么困难呢？”这样问的话，病人通常都愿意把心事说出来。医：是的，劳太太，你儿子这种问题确实会造成你头痛。现在我们一起来看看，你说是两个月前开始觉得头痛……医生的回答展现了高度的技巧，没有回答表现的问题，而是针对病人真正想表达的话来回答。要想有效的处理病人的问题，首先必须懂得听病人话中的意思，就是说，并不是每次都得直接回答病人的问题，或是可以像这位医生，并非回答病人问话的表面意思。除非病人的意思太明显了，否则医生对身陷苦恼的病人话中隐含的挑衅、侮辱、抱怨或讽刺，都应该予以忽视，不要当成人身攻击。劳太太所说“医生……难道你不会紧张吗？”就是个典型的例子。医生没有因为她讲话的口气不好而觉得不舒服，也没有直接回答自己会不会因此而紧张，反而准确的抓到病人真正关心的重点：“就我这个问题而言，我是不是可以坦然的找你帮忙，不用觉得丟脸？”医师认为她会头痛是合理的，并表达想进一步了解的态度，使病人能没有顾忌的谈下去，并引导病人接受头痛和儿子酗酒这两件事可能是彼此相关的。我常常用这个例子来教医学生，把对话中医生的部分空下来，请学生从医生的立场去想一想，把自认为最有用的说法填上去，然后解释为什么。一旦学生了解其实根本没有“标准”答案，而是要他们开始练习从心理治疗的角度来思考并回答的能力时，就能带出生动的讨论，而提出和这个医生同样好（甚至更好）的回答。学生在这种经验下所得到的成就感就像是学会怎么在手术中把缝线打结、或是听出病人心脏的杂音，这是非常重要的。一旦了解初步的处理技巧，就不会担心怎么学下一步了，这种从上课所得到的经验，就是获得胜任感和自我价值感的问题。劳：我儿子劳安就是从那时开始喝酒的——至少我是那时知道的，才14岁就像他老爸那样，他爸爸至少也是到了周末不用上班才喝酒。他这样下去的话怎么毕得了业？每天晚上和那些号称为朋友的痞子喝酒，早上醉酒起不来，快吃午饭时才去上课。医生，一个人到底是怎么回事才会这样？他过这种日子，心里到底在想什么啊？医：有很多可能，可是很多人会决定酗酒，就像做其他决定一样，是想找方法来解决某个问题。在这一段对话在里，病人再度以类似的方式来问医生，在提到家里很重要的困扰时，却以无法回答的问题来问医生。如果医生想根据字母正确回答这些问题的话，一定会觉得不舒服，想闪躲，甚至生气。他没这么做，反倒借机给病人一个心理治疗的基本观念（最早是弗洛伊德从精神官能症病人身上发现的观念）：不像身体的疾病，心理的疾病表现在行为模式上，这些模式都有其目的，不管精神症状显得多么奇怪，在了解其参考架构后，就能了解其意义了。一个人的不舒服或“问题”，是来自于面临既有的调适方式无法处理的状况时，另做决定试图去解决这个状况所造成的结果。就是因为这个原因，精神症状不管是表现得多么伤害自己或是具破坏性，从一般常识来看都知道是无法解决问题的，病人虽然尽了最大的努力，却无法靠自己来克服。我们可以用折断脚来比方，精神症状并不等于断了的腿，而是拐杖，如果病人没有把握安全的走路，当然不愿意把拐杖丢开。这位医生向劳太太传达的讯息，就是虽然他能了解她为了儿子喝酒是多么的烦恼，但喝酒只是一个症状，并非根本的问题所在，需要处理的是喝酒背后的问题，如果她儿子能找到解决问题的方法，或是以较不具破坏性的方式来处理问题，就不再需要靠醉酒来度日了。劳：如果他有问题，为什么不告诉我？我是他妈妈啊，我会尽我所能来帮助他，我不知道现在的孩子到底是出了什么问题，我们年轻的时候绝对不会这样。看起来儿子喝酒的事打击到劳太太的自尊心：她担心别人会认为她不是个好妈妈。所以试图说服医生（可能也包括想说服自己）她没有错，不该怪她，她随时都准备好要帮助儿子，会不会是这个时代本身的问题该为儿子的情形负责？医：他过去遇到麻烦的时候，会不会告诉你或他爸爸呢？医生这时对劳太太挽回面子的说法并没有表示同意或不同意，反而借机询问她家里处理问题的方式。此时提到父亲，也间接指出她不是唯一要对儿子的教育负责的人，希望因此以减轻她对背负儿子有问题这个重担的担心。为什么要问这个孩子过去遇到麻烦时会不会告诉父母呢？心理治疗师对过去的事感兴趣，是因为可以拿病人过去的心理状况和现在的状况做比较，并据此作为处理方式、病情发展、治疗技巧的参考。劳：嗯，其实不会。他爸爸不爱说话，常常心情不好，就像你说的，用喝酒来解决面临的问题。一个人如果在家里不是喝酒就是睡觉的话，能有什么谈话的机会呢？我也很少与劳安谈话，我常常觉得不了解我儿子。他以前有事都会和姐姐谈，可是她结婚搬走了。由于医生一直愿意听她说，也没有责怪她的意思，所以她越来越敞开自己的心，把可能造成目前问题的家庭互动说了出来，这很有助于透彻的来看这整件事。而且她开始接受医生的观点，并用医生的话来说——精神症状是传达想解决问题的意图——表示治疗师的话已经被她听进去了。医：他姐姐多久以前结婚的？”这时医生凭直觉推测劳安酗酒可能和家中他能吐露心事的人离开有关，而没有继续追问父亲的情况。劳：（一脸懊恼的样子）八月份，四个月前，难怪他这么不快乐，我了解，可是他不应该这样，我是他妈妈，他有问题应该来找我谈才对，姐姐有自己的生活要过。我曾告诉她劳安的情形，她想让劳安搬去她家住，她先生费尔也已经同意，一点也不介意，可是我不知道这样子好不好。医生，你觉得呢？心理治疗师从经验中学到，当事情愈明朗化时，也就变得愈复杂了。劳太太的话听起来，会让我们更确认她的烦恼并不是单纯因为儿子喝酒这件事，而是这件事对她的自我价值感所造成的打击。也许多年来，她都只能看见家里的表面问题，当她痛苦的发现，儿子显示住到姐姐那里可能比和她同住要好时，她无法再逃避家中的问题了。从治疗师的观点来看，整个情况还有一个重要的转折。当发现劳太太的头痛很可能和儿子酗酒有关时，她儿子虽然不在场，却是探讨的焦点，而现在问题又转回到她身上了，如果想让劳安得到帮助，他妈妈的自我价值感的问题一定要先处理好。这时，劳太太需要维持一个假象，认为劳安酗酒是个单纯的问题。有没有可能帮助她看到，重点不在于该去怪谁，而是要去了解家人彼此间的关系到底出了什么问题，又该如何来化解这种紧张呢？医：事情的发展是不是出乎你意料之外呢？医生再一次正确的把焦点放在劳太太话中所隐含的失望，而不是在病人向他征询意见时，告诉她应该怎么做。劳：没错，我身兼父母两职来照顾孩子，现在他们却急着离开，太不公平了。她的回答显示她不只在意儿子想搬出去住，也暗示她把女儿结婚视为离开她和这个家的方法。医：这是很复杂的情况，不过根据你所谈到的情形，难怪你会有紧张性头痛了。劳：医生，那我该怎么办呢？医：就像我说的，情形很复杂，很难有个简单的答案或是解决之道。就你所描述的，劳安喝酒的现象只是冰山一角，还牵涉到你和先生之间的关系、你先生的酗酒、劳安和父母及姐姐的关系、你和女儿的关系，可能还包括家里其他你没有提起的情形。坦白说，劳大太，这不是我的专长，我在想是不是该去找这方面的专家谈一谈，看看该怎么处理。这时医生觉得已达到自己能力的极限，很高明的提到转诊。病人常常觉得被转诊给精神科医师，意味着医生和病人都失败了。这个医生综合整个会谈过程的方式，则让人觉得合理有效的下一步，就应该是会诊这方面的专家。换句话说，劳太太并未是被“转走”，这会让病人觉得是自己没有用而且问题多多才被打发走。相反的，医生却表示和她的会谈很成功，找出了需要专业治疗的问题所在。劳：我不想去找别的医生，你就不能帮我吗？我信任你，你就是我的医生，我绝不去看别的什么专家？虽然这时医生转诊的决定很恰当，病人却仍然不接受。医：你有没有什么想法，认为我可以怎么帮你呢？当她不接受转诊的建议时，医生并没有和她争辩、生气、甩手不管，或是把她打发掉，反而很有智慧的问病人对于再来该怎么办，有没有什么建议。心理治疗应该把重点放在病人自己的体验，而不是武断的告诉病人该怎么做、不该怎么做。劳：你是医生啊。医：对，我是医生，而你因为头痛来找我。现在我们已经知道头痛可能和情绪有关，是因为你对儿子喝酒觉得不舒服。看起来在你儿子喝酒行为的背后还有一连串问题需要去注意。我的建议是最好找这方面的专家会诊，可是目前你不愿意，而现在又想不出别的什么办法，我真的很想听一听你打算怎么做。劳：我从来没有这样去想过，我猜也许没有人有办法吧。医：如果劳安也这么想的话——没有人有办法吧，就难怪他会去喝酒了。他会认为既然没办法，就借喝酒暂时把它给忘了吧。劳：可是他前面还有一片人生等他开创，他怎么可以这样想呢？医：我同意，问题是我们该怎么去帮助他？要怎么避免他继续虚拟人生呢？劳：也许你可以和他谈一谈，说不定他愿意告诉你出了什么问题。他是不会告诉我的，他只会说“你要不就别管我，要不然就把我赶出去好了。”医：长期来看，我不敢排除需要找专家来看的可能，不过就目前而言，如果你希望的话，我愿意和劳安谈一谈，看能不能找出问题到底出在哪里。这时劳太太提出了或许可行的建议。劳：我怎么带他过来呢？是不是騙他说做个身体检查什么的？医：这样不好。最好是直接告诉他，你认为他喝酒的原因是心里不快乐，由于他这个年龄的青少年通常很难直接和父母谈，也许去找像我这样专业的人谈一谈会有帮助，尤其是我已经表示很想帮助他，希望听听他怎么说。不管在心理治疗刚开始、中期或是结束，任何一个阶段都不能用欺骗或蒙混的手段。不要期望一个被骗来做心理治疗的人，会相信完全坦诚是治疗有效的最快捷径。劳：如果他不肯来的话怎么办？医：劳安的行为意味着他心里很需要帮助，看起来他很不快乐，却又没法直接和父母谈，反而以行为问题来表示自己有了麻烦。当然，你可以这样东想西想的，猜他到底出了什么问题，该怎么帮助他。但我相信他不会放弃这个被倾听的机会。可是在你找他谈以前，你必须先确定自己真的希望借外力来帮助他，才不会去埋怨他怎么不愿意和你谈，我能了解你会觉得不舒服，但是这个不舒服的感觉会妨碍你全心地鼓励他来看我。这时医生把劳太太的矛盾讲出来：她想要处理儿子的问题，却抗拒心理治疗。劳：（站起来，走向门口）也许我最好先和他姐姐谈一下，她知道该怎么劝他。医：我认为这是个好主意，告诉我结果怎么样，我们好下次再谈。再见，劳太太。劳：再见，医生，你认为我们今天这样谈有什么进展吗？医：看看你和女儿谈得怎么样再说，一定要告诉我。再见。由于她起身要走出去，表示病人只愿意谈到这里，这时还要多谈什么都是无益的，所以医生只是再度表明，如果她愿意的话，他很乐意继续治疗她。几天后，这位医生打电话和我谈他和病人的会谈经过，他对自己很不满，对治疗结果也很失望，他认为也许自己应该再努力说服她带儿子来接受个别治疗或家族治疗。我反倒认为他做得很好，可说是达到理想的心理治疗结果，因为他从发展的螺旋性循环中做决定这个层面，把病人带进了心理治疗的过程。当劳太太离开时，她已了解身体症状的背后有什么问题存在，她也做了一个合理的决定，可能会试试去改善，甚至解决这些问题，所以她离开时已经准备好要主动去处理所面临的问题，而不再像以前那样以身体症状继续逃避下去。我向这位医师建议，如果病人过了一个礼拜还没有和他联络的话，与其让病人决定是否打电话，不如主动提个建议给她，借着表现对病人处境的关心，可以追踪事情的进展，并借着肯定她为了帮助儿子所付出的努力（这样做意味着她必须去面对自己是个失败的母亲的感觉），来加强她的自我价值感，如果这个家庭觉得无法帮助儿子以较不伤害自己的方式来面对困扰的话，或许还能稍微影响他们一下。医生和劳太太的互动唯一有问题的部分，是在会谈结束的时候。在提出需要转诊给专业治疗师，却被病人拒绝时，医生为了最恰当的建议不被接受而懊恼，因此受到影响以致没有对劳太太的问题做出适当的反应，“你认为我们今天这样谈有什么进展吗？”这个问题间接表达了病人被肯定的需要。如果对理论有足够的认识的话，将能弥补自认失败所造成的失望，而说出类似这样的回答：“当然了，我们找出你头痛背后真正的问题所在，你鼓起了面对问题的勇气，还做出很重要的决定好开始帮助儿子。我认为你朝这个方向努力的话，对你儿子一定会有很大的影响。”有身体疾患的病人，面对医生时的立场比较被动，只要得到病人的允许，医生为了治病，可以对病人的身体做各种检查以确定诊断，订下治疗计划。心理治疗却不是对病人做各种检查，而是和病人一起探究，看看病人为了解决问题而有的行为是不是哪里出了错，病人——不是治疗师——可以怎么做以改善病情。虽然不是正式的心理治疗，但医生帮助病人了解到，不是医生自己可以提供她解决困难的方法，这个过程已经有心理治疗的精神：从一开始，病人就要主动参与做决定的过程，这是心理治疗的必要条件。从这几个例子可以看出，根据病人的不同状况，治疗师可以从不同的点切入发展的螺旋性循环。但是不管把治疗焦点放在自我价值感、做决定或是行为上，目的都是要让病人得到胜利的经验。胜任的反义词就是无助，艾洞怒先生也罢，欧真豪医师也罢，劳梭步太太也罢，虽然各有不同的表现，但在保持自己和环境有和谐关系所需的能力上，都显得很无助。胜任感并不是无忧无虑、快乐或满足的状态，而是一种有活力、有能力的状态，使这个人能看淸自己的过去、看清现在的处境、看清自己有什么目标。为什么毫无例外的，每一个人都在寻求胜任感呢？因为它反出大脑的基本功能，就像博学的科日布斯基伯爵（-，波兰裔美国哲学家，普通语义学创始人。）所详细引证的，大脑无时无刻不把无数收到的刺激建立起秩序。既然心理治疗师就是帮助病人了解自己怎么建立次序，为什么有的次序会失败？下一章我们就转去看看要怎么描述大脑建立次序的过程。







































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